2019年度“山东省1-17岁听障儿童人工耳蜗康复救助项目”已经开始。山东省耳鼻喉医院(山东省立医院西院)继续接受1-17岁听障儿童人工耳蜗救助申请。凡山东省户口,年龄不超过18周岁,符合救助条件者均
空间听觉能力是儿童生活所需要的非常重要的技能之一。 随着孩子的成长,他们面临着越来越多的机会在复杂的听声环境中玩耍,融入主流的教育及社会情境,并有效的参与多感官世界的活动。良好的空间听觉要求听觉系统能够将到达双耳的声音信号进行整合,即实现双耳听觉。双耳听觉可以提供用于确定环境中声源位置的关键线索,并且能够将重要的声源(如语音)从背景噪声及干扰声中分离。这种功能可以促进孩子在日常环境中生活的质量,增强偶然性学习,并减少疲劳和认知负荷。空间听力技能在儿童4-5岁时已发育完善。对于有听损的儿童及聋儿,这种能力没有机会在生命的早期获得。近年来国家加大了对聋儿康复的扶持力度,使得更多聋儿及有极重度听损的患儿接受到了单侧人工耳蜗植入。人工耳蜗使这部分儿童重新获得了听力,然而,单侧耳蜗植入并不能给患儿的空间听力技能提供充分的信息。研究表明,双侧使用人工耳蜗植入患儿的空间听力技能较单侧使用强(Litovsky,2011)。以下主要介绍双侧听觉的优点及双侧人工耳蜗植入的优势。声源的定位双耳听觉的一个优点是可以感知声音在空间中的来源,包括判断声源的方位及到达人耳的距离。双耳听觉是如何判断声源的位置的呢?假设一个声源位于受试者头部右侧,声音信号到达左耳所需要的时间比到达右耳所需要的时间长,且到达左耳的声音强度较到达右耳的声音强度有所衰减。双耳对声音信号识别时出现的时间与强度上的差异为声源的定位提供了线索,我们将这两个线索定义为耳间时间差(interaural time difference ITD)及耳间强度差(interaural intensity difference IID或 interaural level difference ILD)。在正常发展的听力系统中,ITD和ILD最初在听觉脑干的水平上被处理并且被不断地精化,通过兴奋性和抑制性神经元机制传导到听皮层,最终使大脑确定空间中声源的位置。在人类ITD的范围为0-690μs秒。当刺激直接从前面到达时ITD等于零,当声源向偏移时,ITD约呈线性增长,直到达到大约690μs的最大值。ILD是由于人头的“头影效应”产生的。不同频率的声音信号产生的ITD与ILD是不同的。低频的声音信号波长较长,当波长大于人头尺寸时声音可以绕过人头(这中现象被称为声音的衍射)而使双耳声音信号没有明显的ILD。高频的声音信号声波波长较短,当波长较人头尺寸短时,声音无法绕过人头到达对侧耳,形成了一个头影效应,使双耳声音信号出现较明显的ILD。当声源距人头较远时,频率在500Hz以下的声音信号所产生的耳间强度差可以忽略,但高频的声音信号所产生的耳间强度差可达20dB。总的来说,ILD对于高频声音信号定位的影响较大,而ITD对于低频声音信号的影响较大。声源在空间的位置通常以头部作为参考。为了更好的描述声源在空间的位置,听力学上以头部作为参考在空间画出三个平面:水平面(horizontal plane)是指通过外耳道口上缘与眼眶下缘的平面;额面(frontal plane)是指与水平面垂直并横切外耳道口上缘的平面;正中面(median plane)是指与额面及水平面均垂直的平面,在正中面上的声源到两侧耳朵的距离相等。声源位于水平位上的方向角记为θ,在额面上的方向角记为δ,到达头部的距离记为r。临床上双耳声源定位功能的检查主要包括两方面,一方面是检测受试者所感受到的声源的位置与声源的真实位置的一致性;另一方面是检测受试者感受声源在空间移动的灵敏度。受试者所能感受到的声源在空间移动的最小的角度被称为最小可听角(minimum audible angle)(Litovsky, 1997).声音整合双耳听觉的另一个优点是实现双耳整合,简单的说就是大脑皮层中的听觉中枢会整合双耳传入的神经冲动。双耳整合效应一方面可以表现为响度整合,简单的说,同一声音信号,双耳感受到的响度比单耳感受到的响度大。对于听力正常的测试者,当声源来自正前方时,双耳感受到的声音的强度比单耳感受到的强度高一倍。双耳整合不仅可以使声音的响度更大,还可以提高人耳对声音的敏感度。双耳听力可以提高人们在噪声环境下的言语识别率。有听损的人群,这种整合效应会减弱。此外,学者还观察到双耳听力的最大舒适阈比单耳听力所能达到的最大舒适阈高。临床上可以通过掩蔽空间释放(spatial release from masker SRM)来检测双耳听觉在噪声环境下对语音信号的识别能力。掩蔽空间释放是指存在干扰声时双耳听觉对言语声理解的改善。掩蔽空间释放的检查包括将语音信号及掩蔽信号放在一起或放在空间的两个位置,分别记录测试者在这两种情况下的言语识别率或言语识别阈值。当言语声及掩蔽声同时放在一起时,言语声及掩蔽声从测试者正前方发出,信号到达双耳所需要的时间相等;当言语声及掩蔽声放在不同位置时,言语声从测试者正前方发出而掩蔽声从一侧发出,此时距离掩蔽声较远的耳朵接收到的掩蔽声强减弱,从而提高了该侧耳的信噪比。这种“更好的耳效应”使得测试者能够依靠单声道头部阴影线索从目标语音中提取信息。双耳人工耳蜗植入的优势首先,辨别空间中两个声源的能力。通过对最小可听角的测量结果显示一部分双耳人工耳蜗植入儿童具有较好的空间定位能力。一些年龄为2-3岁的儿童能够以比较小的角度区分左侧和右侧,许多儿童的测试结果在听力正常的同龄儿童的正常值内(Zheng,2015)。其次,提高患者的言语识别率,尤其是在噪声下的言语识别率。John等(John F., 2012.)测试了单侧人工耳蜗植入患者及双侧人工耳蜗植入患者在噪声中言语识别率。John分别测试了当言语信号与噪声信号均从测试者正前方发出时及言语信号及噪声信号从不同部位发出时,测试者的言语识别率。结果表明,双侧人工耳蜗在两种情况下的言语识别率均显著高于单侧人工耳蜗的言语识别率。此外,双侧人工耳蜗还可以对声音的大小进行整合。双侧人工耳蜗植入较单耳人工耳蜗植入虽然可以提高患儿的空间听觉能力,但与听力正常的同龄儿童相比仍存在一定差距。原因有多方面:首先,现有的编码策略对于定位低频声音信号非常重要的时间精细结构的处理还不是很完善;其次,在声场中使用扬声器向受试者呈现声音信号,两个言语处理器没有协调激活(Kan,2015)。目前,双耳人工耳蜗植入在治疗神经性耳聋上的优势已被认可,这一技术的发展与完善过程中也带来了许多值得研究的课题。是否可以通过改善人工耳蜗的刺激策略来提高植入者的空间听觉能力,以及是否可以通过训练来进一步提高植入者的空间听觉能力等还有待进一步研究。参考文献John F., 2012. The Benefit of Bilateral Versus Unilateral Cochlear Implantation to Speech Intelligibility in NoiseEar & Hearing. 33;673–682.Kan, A., 2015. Binaural hearing with electrical stimulation. Hear Res. 322, 127-137.Litovsky, R.Y., 1997. Developmental changes in the precedence effect: estimates of minimum audible angle. J. Acoust. Soc. Am. 102 (3), 1739-1745.Litovsky, R.Y., 2011. Review of recent work on spatial hearing skills in children with bilateral cochlear implants. Cochlear Implants Int. 12 (Suppl. 1), S30-S34.Zheng, Y., Godar, S.P., Litovsky, R.Y., 2015. Development of sound localization stra- tegies in children with bilateral cochlear implants. PLoS One 10 (8), -0135790.